En la ciudad de , a del mes de del año 202, mediante la presente Autorización, Yo , R.U.T. Nº , domiciliado en , en mi calidad vincular de: de los menores abajo identificados, asumiendo la Patria Potestad de estos, según lo dispuesto en los Artículos 243 y siguientes del Código Civil, vengo a autorizar a Laboratorio Chile S.A. (en adelante “TEVA”), Rol Único Tributario 77.596.940-7, el uso de la imagen de mis representados, conforme las siguientes especificaciones:

CONSENTIMIENTO PARA LA TOMA DE IMÁGENES

En virtud del presente documento, se otorga el consentimiento para que Laboratorio Chile S.A. (en adelante “TEVA”): tome imágenes del menor , RUT . El término “imágenes” incluye video o fotografía fija, en formato digital o de otro tipo, y cualquier otro medio de registro o reproducción de imágenes.

El uso de la(s) imagen(es) de mi(s) representado(s) será exclusivamente para el desarrollo de la siguiente actividad de Laboratorio Chile S.A. (en adelante “TEVA”): Campaña publicitaria del medicamento Kitadol, cuya duración será indefinida.

Asimismo, autorizo

PROPÓSITO

Como apoderado de [Nombre del menor], autorizo a Laboratorio Chile | TEVA, para que por sí o por terceros autorizados por la empresa señalada, haga uso, sin fines de lucro, de la(s) imagen(es) del / la menor que represento, tanto en redes sociales, medios digitales y otras redes asociadas a Laboratorio Chile | TEVA y cuyo uso sea exclusivamente para la campaña publicitaria del medicamento Kitadol, referido en el párrafo anterior.

Conforme lo anterior, otorgo mi consentimiento para que se tomen imágenes de [Nombre del menor] y autorizo el uso y/o la difusión de tal(es) fotografía(s) a fin de contribuir con los objetivos de la campaña publicitaria antes indicada. Asimismo, por el presente acto renuncio a cualquier derecho a percibir una compensación económica o de cualquier otra índole por las imágenes de los menores a quienes represento.

Se deja constancia que la utilización de las imágenes del/la niño/niña/adolescente se hará con el debido respeto a su interés superior y, como consecuencia, garantizando el pleno respeto de sus derechos fundamentales.

DERECHOS

Sin perjuicio del consentimiento otorgado, esta autorización podrá ser rescindida dentro de un plazo razonable (), lo que deberá efectuarse por escrito y deberá ser remitido al correo electrónico: katia.avila@laboratoriochile.cl.

En caso de rescindir esta autorización, no se podrá utilizar en forma posterior las imágenes de los menores que represento.

En cualquier momento se podrá inspeccionar o solicitar una copia de las imágenes cuyo uso estoy autorizando.

Finalmente, declaro que todos los derechos de cualquier clase y sobre todas las fotografías y grabaciones de imagen realizadas y utilizadas, como se establece en esta autorización, son de propiedad de Laboratorio Chile | TEVA, renunciando desde ya a formular cualquier reclamo, de cualquier clase o naturaleza en contra de la empresa señalada o terceros.